Medische ChecklistSchakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *VoornaamAchternaamE-mail *Telefoonnummer *Ben je in het verleden wel eens geopereerd? *Hart operatieLong operatieHeup operatieKnie operatieGeen van bovenstaandeVink aan wat van toepassing isAnders, namelijk:Gebruik je medicijnen. Zo ja, welke van onderstaande *PlaspillenInsulineBloeddrukverlagersInhalatie medicatie Anders, namelijk: Word je op dit moment behandeld door een huisarts *JaNeeWord je op dit moment behandeld door een van de volgende artsen? *CardioloogLongartsInternistReumatoloogVink aan wat van toepassing isHeb je vaak pijn in je hoofd? Indien ja, hoevaak? *Lijkt het op migraineJaNeeHeb je momenteel een blessure? *Denk aan schouder problemen, knieproblemen etc.Heb je wel eens een blessure gehad? *Zijn er nog andere zaken die van belang zijn om te weten? *Denk hierbij aan bijvoorbeeld allergieën of gluten- of lactose-intolerantie.Hoe schat je zelf je lichamelijke gezondheid in? Geselecteerde waarde: {waarde}Op een schaal van 1 tot 10Maak je je zorgen over je gezondheid? *Verstuur Doe ook de Vitaliteitschecklist en ontdek hoe het staat met jou vitaliteit! Ga naar de checklist
